רשמים של עדה למהפיכה רפואית

בלוג זה פורסם ב-3 בפברואר 2020 ב-Times of Israel

יהודים אומרים "הטוב והמטיב", ברכה להכרת תודה לשמע חדשות טובות לעצמו ולאחרים (שולחן ערוך אורח חיים כב, א). כעדה למהפכה בטיפול במחלה הרסנית, אני חולקת בהכרת תודה, את ההיסטוריה של ההתקדמות המרגשת הזו.

מרץ 1990- אני סטודנט לרפואה ברוטציה באונקולוגיה בקרינה. אנו מציעים טיפול פליאטיבי לאישה בת 35 עם גרורות בעצמות מסרטן השד. היא מדווחת שאחותה, אמה ודודתה מתו מסרטן השד עד גיל 40. היא מקווה להגיע לגיל הזה. היא תמהה על מקבץ בני המשפחה עם סרטן השד ומספר חבריה האשכנזים הרבים עם האבחנה.

1991 - מרי קלייר קינג מגלה את BRCA1, הגן האחראי לנטייה מוגברת לסרטן השד והשחלות

1995- קינג מגלה את BRCA2. למרות שסרטן השד התורשתי מהווה פחות מ-10% מכלל סרטן השד, הרוב המכריע של סרטן השד התורשתי נובע ממוטציות ב-BRCA 1 ו-2, שאותן נושאת כ-1 מכל 40 נשים אשכנזיות, שיעור גבוה פי עשרה מהאוכלוסייה הכללית. . מוטציות BRCA הקשורות לסיכון לסרטן השד יכולות להגיע ל-70%, עם סיכון של 50% לסרטן השחלות. בשנת 2014, קינג הרהר במשמעות התגלית הזו, "בכנות לא הערכתי כמה חשוב ושימושי ישיר יהיה הרכיב שעבר בירושה. הרעיון שאונקולוגים וגנטיקאים רפואיים ייקחו את המידע הזה ויוכלו באופן שיטתי להקים תוכניות סקר שיאפשרו לנשים ללמוד שיש להן מוטציות, ולעשות משהו בנידון כדי להציל את חייהן, לא היה כמו שחשבתי".

1996- בדיקת BRCA מוצעת לאלו עם היסטוריה משפחתית חזקה של סרטן השד והשחלות. זה עולה 4,000 דולר ואינו מכוסה בהכרח בביטוח. מומחים מפקפקים בתועלת שלו, שכן אין טיפול יעיל למניעת סרטן אצל מי שנבדק ונמצא חיובי.

מאי 1997- בשנה השלישית של התמחותי, אני לומדת בבית הספר לבריאות הציבור של הרווארד. המנטור שלי מפרסם מחקר פורץ דרך, תוך שימוש במודלים ממוחשבים כדי להגיע למסקנה שניתוח מניעתי יכול לשפר משמעותית את ההישרדות של נשאי BRCA שלא אובחנו עם סרטן. אני תוהה אם כל אישה תבחר לעבור ניתוח כדי להפחית את הסיכון לסרטן.

נובמבר 2005- במרכז הרפואי תל אביב-סורסקי אני רואה נשים אשכנזיות צעירות ללא היסטוריה משפחתית שמציעים להן בדיקת BRCA לאחר האבחנה שלהן ויוצאות חיוביות. "אילו ידעתי שנשאתי את המוטציה, אולי הייתי עוברת ניתוח למניעת סרטן ונמנעת מכל הבלגן הזה", אמרה אחת בתסכול.

מאי 2013-  במאמר מאמר ב"ניו יורק טיימס", אנג'לינה ג'ולי מכריזה שהיא נושאת את המוטציה ועברה הסרה מונעת של שדיה כדי למנוע סרטן שד.

מאי 2014- מחקר ציון דרך מאשר שנשים הנושאות את מוטציית ה-BRCA ועוברות ניתוח מפחית סיכון להסרת השחלות שלהן חיות הרבה יותר זמן מאשר אלו שבוחרות במעקב. בדיקת BRCA יכולה כעת להעצים נשים לנקוט בצעדים להפחתת סיכוייהן לפתח סרטן על ידי התחלת מעקב אינטנסיבי לאיתור מוקדם של סרטן או ביצוע ניתוח מפחית סיכון כדי להפחית את סיכוייהן למות. רופאים מתחילים להציע בדיקת BRCA לנשים שאינן מושפעות והן הופכות למקובלות יותר.

ספטמבר 2014- חוקרים ישראלים מדווחים שכאשר בדיקת BRCA מוגבלת לנשים אשכנזיות עם היסטוריה משפחתית של סרטן השד או השחלות, היא לא מצליחה לזהות מחצית מהנשאיות של המוטציה. הצוות של פרופסור אפרת לוי-להד ממליצה על בדיקת BRCA לכל הנשים האשכנזיות בישראל, החל מגיל 30. חוקרים קנדים ובריטים מאשרים תוצאות אלו. משרד הבריאות מדווח כי 50,000 נשים בישראל נושאות את הגן, אך רק 5,000 אובחנו. הסתמכות על היסטוריה משפחתית לא מספיקה לזהות את מי שצריך לעבור בדיקות בגלל חוסר מודעות לכך שהגן יכול לעבור בתורשה מאב, אי דיוקים בהיסטוריה המשפחתית, משפחה אבודה בשואה וחוסר נכונות של בני המשפחה לחשוף מידע. קינג ממליצה, "אנו עוברים מעבר לבדיקת נשים בלבד במשפחות שנפגעו קשות לבדיקת נשים ללא קשר להיסטוריה המשפחתית של סרטן השד או השחלות. לזהות אישה כנשאית רק לאחר שהיא מפתחת סרטן זה כישלון במניעת סרטן".

מרץ 2015- אנג'לינה ג'ולי מפרסמת מאמר שני של הניו יורק טיימס המציינת כי הסירו את השחלות שלה, כדי למנוע סרטן שחלות. מגזין טיים מתאר את "אפקט אנג'לינה ג'ולי", כמעט הכפלה של מספר הנשים המבקשות בדיקת BRCA וניתוח מניעתי. מחקרים מראים כי ההשפעה היא לאורך זמן וגלובלית. נשים בוחרות כעת בניתוח על מנת להפחית את הסיכון לסרטן.

נובמבר 2018-  בתור יועצת הלכה, אני מבין שאישור הרבנות הוא קריטי כדי שהקהילה הדתית תסכים לבדיקת BRCA. למרות שהרב משה פיינשטיין המליץ ​​בחום על בדיקה גנטית לטיי זקס (אגרות משה אבן העזר ד, י), חתנו, הרב משה טנדלר, התנגד לבדיקת BRCA, וכינה זאת עריצות הידע, כי התוצאה גורמת לעוגמת נפש ולאפליה אפשרית בשידוכים ללא שיטה יעילה להפחתת החרדה. כמה פוסקים אחרים שקלו את העניין.

דצמבר 2018-  אני מתחיל דיונים ארוכים עם כמה פוסקים מודרניים על הנושא הזה. הרב פרופסור אברהם שטיינברג מסכם כי כל הנשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן שד חייבות לעבור בדיקות וממליץ לנשים אשכנזיות ללא היסטוריה משפחתית של סרטן שד לעשות זאת גם כן. הרב יובל שרלו אומר לי, "אם אישה אשכנזית הייתה שואלת אותי אם עליה לעבור בדיקת BRCA, הייתי אומר לה באופן מוחלט. הייתי אומר לה לברוח. אם הבדיקות נעשו רק בשבת, היא עשויה לעבור בדיקה בשבת". הרב שלמה אבינר אומר בפומבי כי "מצווה המוטלת על כל אישה אשכנזית לעבור בדיקת BRCA". בעצבנות אני שולח לרב טנדלר סיכום של הנתונים המדעיים העדכניים. להפתעתי, הוא מצהיר, "אני תומך באופן מלא בבדיקת BRCA לכל הנשים היהודיות, לא רק האשכנזיות. אני מאמין שהיום זו חובה מקראית. זוהי דרישה הלכתית מוחלטת לעשות את הבדיקה מכיוון שיש לנו את האמצעים להגיב למבחן חיובי. זה לא רק לגלות ולא להיות מסוגל לעשות שום דבר בקשר לזה". החובה לעבור בדיקת BRCA היא כה חזקה עד שהרב טנדלר סבור שאין מצב שבו מותר לסרב לבדיקת BRCA.

יולי 2019- פרופסור אפרת לוי-להד מאשרת שאם נשאי BRCA שבחרו במעקב מפתחים סרטן, הדבר מצריך ניתוחים, הקרנות וכימותרפיה פחות נרחבים, וכי יש להן סיכויי הישרדות טובים יותר מאשר לנשים שמאובחנות כנשאיות לאחר אבחון סרטן. תוצאות אלו מספקות טיעון נוסף לבדיקה, שכן זיהוי הנשאים מאפשר לאלו שנבחנים חיוביים ליזום מעקב, מה שמוביל לגילוי מוקדם, טיפול פחות רעיל ותוצאות טובות יותר.

אוגוסט 2019- כוח המשימה המניעתי של ארה"ב ממליץ לבצע בדיקות על סמך מוצא, מה שמציע שכל הנשים האשכנזיות יעברו בדיקות, ללא קשר להיסטוריה המשפחתית.

יום שישי, 17 בינואר 2020- בהחלטה נקודתית, משרד הבריאות הישראלי מודיע כי יכלול בדיקת BRCA לנשים אשכנזיות בסל שירותי הבריאות, מה שיעניק לאלפי נשים שאולי אפילו לא שקלו בדיקה, הזדמנות להודיע החלטות לגבי בריאותם ועתידם. רופא סרטן מוביל מארצות הברית מזכיר לי עם דמעות בעיניו שעל ידי הקלת בדיקת BRCA, "תציל יותר חיים במניעת סרטן ממה שאוכל אי פעם להציל,  באמצעות כל הטיפולים שיש לנו ברגע שהסרטן מאובחן."

הייתי עדה למהפכה, החל מרצף של מוטציה מזיקה ועד לפיתוח בדיקות לאבחון והתערבויות רפואיות להפחתת השפעותיה, ועד אישור רבנים ואישור הממשלה לנשים לעבור בדיקות ולפעול לפי התוצאות. אפילו מרי קלייר קינג לא יכלה לדמיין את זה. להישג בסדר גודל כזה נוכל, ביחד, לברך את "הטוב והמטיב".

האזינו לראיון עם ד"ר גלפר גרוסמן שדן בבדיקת BRCA, למי זה רלוונטי ולמה, בפודקאסט פרשיית חוכמה ובריאות עדן עם ר' שני טרגין.